1、门诊报销政策灵活就业人员参加了职工医保的，跟企业职工一样可享受职工医保普通门诊统筹待遇。具体报销标准见下表： 举例： 某职工医保在职职工李某，2023年2月1日起两次在定点医疗机构就诊：第一次发生普通门诊就医费用为400元，其中目录范围内费用为300元;第二次发生普通门诊就医费用为800元，其中目录范围内费用为700元。起付标准计入多少?第二次就医还要从头计算起付标准吗? 解答： 起付线采取年度累计的方式计算，即一个自然年度内，职工一次或多次普通门诊就医的目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，开始享受职工门诊统筹报销待遇。 在职职工普通门诊统筹起付标准为700元： 李某第一次就诊目录范围内费用300元计入当年度普通门诊统筹起付标准，因未达到起付标准，统筹基金不予报销。 李某2023年第二次普通门诊就医目录范围内的700元中，400元累计补齐起付标准，剩余300元目录范围内费用可以享受普通门诊统筹报销待遇。 需要注意的是，所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。 2、住院报销政策起付标准：一个年度内，医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。社区卫生服务中心(乡镇卫生院)、一级、二级、三级医疗机构统筹基金起付标准分别为200元、400元、600元、800元。 报销比例：医疗费用在统筹基金起付标准以上的部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按规定的比例支付： 3、生育保险待遇灵活就业人员不参加生育保险，不过参加职工医保的灵活就业人员可享受职工生育医疗待遇(不包含生育津贴待遇)。 享受条件：灵活就业人员在生育医疗费发生期间有正常的职工基本医疗保险待遇，且发生的生育医疗费符合本市生育保险政策，即可享受生育医疗待遇。 支付标准： 门诊产前检查医疗费用限额，标准为700元，其中，首次产检费用限额185元。 分娩医疗费用定额标准： 1、顺产、三级医院2500元、二级医院2200元、一级医院2000元; 2、助娩产：三级医院2800元、二级医院2400元、一级医院2100元; 3、剖宫产：三级医院3900元、二级医院3100元、一级医院2600元。 符合规定的分娩费用低于定额标准的，按照实际费用结算;超过定额标准的部分，个人自付30%。 |
